SEMI-MARATHON DOL DE BRETAGNE - COMBOURG

SEMI-MARATHON DOL-DE-BRETAGNE - COMBOURG dimanche 20 août 2017

La remise des dossards aura lieu rue Pierre de Coubertin, salle Cosec, à Dol
à partir de 8 H le jour de la course.


BULLETIN D'INSCRIPTION INDIVIDUEL

NOM :  ............................................   Prénom :  ...................................

Année de naissance : ...................        Sexe :   H    ou    F 

Adresse : .............................................................................................

Code Postal : .................  Ville : ............................................................

E-Mail : ...............................................................

N° de téléphone : .............................
Etes-vous licencié F.F.A. : OUI - NON

Club : ...........................................  N° de licence : ...............................

Droit d'inscription (pour le 19 août au plus tard) : 11 Euros

Règlement par chèque à l'ordre de ROTARY-CLUB COMBOURG - DOL

Par courrier adressé à : Michel PORÉE - 7, bd du Mail - 35270 Combourg

Accompagné :
• Du présent bulletin d'inscription
• De la copie de la licence individuelle
• Ou du certificat médical de moins d'un an, précisant la non contre indication à la pratique de la course sur route en compétition
D’un chèque de 11 euros à l'ordre du Rotary-Club Combourg - Dol-de-Bretagne

Je souhaite utiliser la navette de transfert :   OUI   NON
Départ à :
7h30 8h00 (cette navette ira uniquement de Combourg à Dol)
Les cars attendront sur le parking du complexe sportif avenue des acacias à Combourg

Fait à : ................................., Le ............... 2017      Signature :

 

NB : les dossards seront remis uniquement au départ de la course à partir de 8 h 00.

Dorénavant, l'arrivée se fera au complexe sportif à Combourg au lieu du parc du château.

 

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